Antes de completar el formulario, descargue y cumplimente la carta de aval.


    Descargar carta de aval

    Datos personales y contacto


    Datos básicos de identificación y vías de contacto.








    Datos de cuenta


    Datos que se utilizarán para identificar su solicitud de alta.



    Datos profesionales


    Información profesional y centro hospitalario asociado.




    Dirección


    Dirección postal asociada a la solicitud.





    Actividad asistencial


    Indique una estimación anual de pacientes susceptibles de ser registrados en R-GETNE.



    Nº estimado de pacientes por año.



    Nº estimado de pacientes por año.

    Documentación


    Adjunte las dos cartas avaladas y el currículum vitae. Tamaño máximo: 5 MB por archivo.



    Formatos admitidos: PDF, DOCX o DOC. Máximo: 5 MB.



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